Formulaire inscription examen ceinture noire

Inscription pour les
EXAMENS REGIONAUX DE RATTRAPAGE DES CEINTURES NOIRES
1ère à 4eme Darga  

Il ne vous reste que 1 UV (sans sous-UV) ou 3 sous-UV pour valider votre grade ? Vous pouvez vous inscrire aux rattrapages en Régions.

Pour cela, il vous suffit de retenir la date qui vous convient:

  1. Le samedi 13 mai à Mauguio à partir de 10h Gymnase Ferrari rue Jacques Brel.
  2. Le samedi 3 juin aux Sorinières à partir de 10h30 4 rue des Bosquets.
  3. Le dimanche 11 juin à Bordeaux à partir de 9h30 92 cours Le Rouzic
  4. Le samedi 17 juin à Thionville à partir de 10h Lycée de la Briquerie, 15 route de la Briquerie
  5. Le samedi 17 juin à Suresnes à partir de 14h Gymnase Belvédère 65 rue Gambetta
  6. Le samedi 24 juin à Lyon à partir de 14h Dojo Yoseikanbudo, 69 rue Audibert.

Date limite : au plus tard 7 jours avant le jour de l’examen.

Une fois préinscrit, vous devrez nous retourner au plus vite par courrier :

  • une copie de votre passeport indiquant les UV à repasser
  • votre règlement : chèque de 30€ à l’ordre de la FEKM-RD secteur France

Votre inscription ne sera valide qu’une fois ce dossiers reçu à la FEKM-RD Bureau administratif: 15 rue des Cresses Les Cabrols Villa 63, 34110 VIC-LA-GARDIOLE.

Votre convocation sera transmise par mail 5 jours avant l’examen. ASSUREZ-VOUS de bien renseigner votre EMAIL.

AVANT DE VOUS INSCRIRE

Assurez-vous que l’adresse : fekmexams@krav-maga.net figure bien dans votre Liste Blanche de réception sans quoi vous risquez de ne pas recevoir les documents essentiels.

    NE PAS UTILISER DE SYMBOLE ";" OU "+" dans ce formulaire

    Sexe *
    Votre nom *
    Votre Prenom *
    Votre Date Naissance* :
    Adresse*
    NE PAS METTRE DE PONCTUATION
    Votre CP *
    Votre ville *
    Votre pays *
    Votre email *
    Votre telephone*
    Mobile en priorite et ne pas mettre de +
    Votre Num Licence*
    Votre taille en cm
    Votre poids en kg
    Votre Club*
    Commune de votre Club*
    Si votre association à plusieurs SITES indiquer le principal
    Nom de l'enseignant
    Email du club
    Si vous souhaitez une facture indiquer a quel Nom
    Ceinture presentee
    Zone Examen choisie
    UV a repasser
    Si nécessaire UTILISER UNIQUEMENT le format suivant
    ex : UV1b, UV1c, UV1d, UV6
    En savoir plus sur notre Politique de confidentialité
    Validation